备注栏：

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汉

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要求

参加辟谷需知，请遵守以下协议：

1. 欲参加辟谷养生之前一定考虑好，自愿申请要求参加  三明辟谷（7）天学习班。

2. 在辟谷、养生前最好做一个全面的检查，有严重疾病及传染病等不得隐瞒病史参加辟谷养生学习。

3. 参加辟谷、养生的学习必须认真填写本表。

4. 参加培训者本人应如实填写自己的基本资料，以便我们及时联系您；（不得请人代写）；

5. 辟谷期间，请您严格按辟谷程序一步一步的辟谷；不得凭自己的想法加以改动。

6. 办理完培训手续即可在半年内请参加辟谷养生的学习；表格填写好后从打款后生效。

7. 选择学习是经周全考虑，一旦决定学习，学习中途，没有特殊理由不退费。

8. 本表格学习中有指导师签字和机构盖章方可有效，无指导师签字和机构盖章表示无效表格。

9. 从报名学习之日起，服务指导在三年内有效。

请详细介绍自己身体状况，以便有所了解。

您参加过类似的养生方法吗？效果如何？有无出现不良反应？

审核批准人：                                   服务机构盖章：

      年    月   日                   年    月   日  

您是通过什么方式知道的？请填上下面选项的数字：（        ）

1、报纸杂志  2 、网站   3、网络搜索   4 、同行推荐   5 、亲戚   6、推荐人：

时 间：

2015年   月   日

目标：      天

第        天

体重：       公斤             

腰围：       cm

血压：

高压：

低压：

心跳：      /分钟       

血糖：    mmol/L

其它：

心得感悟语记录：

签  名：